オピオイド（医療用麻薬）の看護がわかる～オピオイドの副作用と看護管理～

がんの疼痛コントロールで使われる医療用麻薬、オピオイド。この記事ではオピオイドとは何か、三大副作用副作用である便秘・嘔気・眠気の原因と看護についてまとめています。

オピオイドとは

オピオイドとは麻薬性鎮痛薬やその関連合成鎮痛薬などのアルカロイドおよびモルヒネ様活性を有する内因性または合成ペプチド類の総称です。医療用麻薬と呼ばれ医療用に使用が許可されている麻薬です。オピオイドの作用機序は、体内に取り込まれて血中に移動した後、中枢神経にあるオピオイド受容体に作用することで鎮痛効果を発揮します。オピオイド受容体はμ（ミュー）、K（カッパ）、δ（デルタ）の３種類あり、μはμ1、μ2の２種類に分かれます。

オピオイドの投与方法

WHO 三段階除痛ラダー

がん疼痛治療では、世界保健機関（WHO)が作成した「WHO三段階除痛ラダー」に沿った治療が世界の主流です。
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強オピオイド鎮痛薬の主流になるのは、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルです。オキシコドンは、モルヒネと同じくアヘンを原料とする薬です。副作用はモルヒネとほぼ同じ吐き気や便秘ですが、その頻度は若干少ないようです。モルヒネと違い腎臓で代謝されないので透析中でも使用が可能であることが特徴です。フェンタニルはモルヒネ系とは化学構造が異なる合成麻薬です。この薬の利点は他の２つに比べて副作用が出にくいことです。オピオイド鎮痛薬は、痛みに応じた投与量設定を行い、痛みが出現しないように定期的に投与します。定期的な投与開始後に痛みが急に強くなる時は、その都度レスキュー・ドーズの投与を行います。レスキューとはベースに使用している鎮痛薬の不足を補う目的で鎮痛薬を追加投与することです。

オピオイドによる副作用

モルヒネは他のオピオイドに比べて多くの受容体に作用するため、その分副作用も出現しやすいです。モルヒネの三大副作用として便秘・嘔気・眠気があります。その対策として緩下剤、薬の容量の調節あるいは鎮痛補助薬が使用されます。フェンタニルとオキシコドンも強弱の差はありますが、同様の対応をします。

オピオイド副作用：便秘

最も頻発する副作用であり、モルヒネやオキシコドンを使用するとほとんど全例に、またフェンタニルも高容量では発現します。オピオイドは小腸の運動を抑制し、十二指腸において腸管分泌を抑制します。大腸では蠕動運動を抑制し、緊張を増強させて結果的に内容物の通過を遅らせてしまいます。よって大腸の中で水分の過度の吸収が行われ、便が固くなり、蠕動運動が弱いため排便が困難となり便秘になります。便秘は長く続くと腹部膨満が現れ、宿便や麻痺性イレウスに発展します。通常の便秘であれば、日常生活において運動や水分の補給、繊維分の多い食事を摂るなどしてコントロールしますが、オピオイドによる便秘は、薬物の薬理作用によるものなので、それだけでは改善されないがことが多いです。また便秘には耐性が形成されにくので、オピオイドを投与している間はずっと続きます。

オピオイドによる副作用「便秘」の対策

強オピオイドの投与開始と同時に緩下剤を使用します。オピオイドによる便秘では、

1. 蠕動運動の亢進
2. 腸内での水分保持

を目的とした下剤を選択して使用します。

よく使用される薬剤として、センナ製剤（大腸の蠕動運動を良くする）、ビコスルファート（大腸を刺激し腸の運動を活発にする）、酸化マグネシウム（便を柔らかくする）などです。下剤の調整は、大腸の蠕動運動が弱ければ大腸刺激下剤を増量し、便が固くて排便困難であれば酸化マグネシウムを増量します。他にもオピオイドローテーションで対応することもあります。フェントステープやデュロテップパッチ（フェンタニル）はμ受容体の中でも、μ１受容体の親和性が高くμ２受容体への親和性が低いため便秘の副作用が低いという特徴があります。モルヒネやオキシコドンからフェンタニルにスイッチすることで症状の軽減が期待できます。また経口薬から注射薬へスイッチすることで効果が期待できることもあります。経口薬では、消化管のμ受容体が直接刺激を受けますが、注射薬ではそれを回避することができるためです。

オピオイドによる副作用「便秘」の看護

排便状況の観察を行います。排便の回数だけでなく、便の固さにも注意します。排便対策は排便の頻度と便の固さの両方に注意して行います。オピオイドの種類を変えると便秘が強くなったり、逆に下痢を起こすこともあります。薬の種類を変えたときには特に注意して観察する必要があります。「おなかが張って気持ち悪い」「排便回数が減った」「便が固い」などの症状が現れたら早めに医師に報告し、緩下剤の量の調節をします。緩下剤の量の調節をしたら、排便状況の観察を行い、それが適切な量であるかの評価を行って、その患者さんにとってちょうどよい量をに調整していくことが大切です。また退院後も自宅でオピオイドの内服を続けることが多いと思います。便秘はオピオイド内服中はずっと続く副作用なので、緩下剤の調整方法を患者さんにも指導しておくことが重要です。一般的な便秘予防対策である「お腹のマッサージ」「お腹を温める」「食生活の改善」「腸の動きを促すため体を動かす」も同時に患者さんに指導します。

オピオイド副作用：嘔気

モルヒネを投与すると約50%の患者さんに嘔気、嘔吐を起こします。発生機序としては、延髄にある化学受容器引き金帯（CTZ)のドパミンD₂受容体刺激に起因しています。動物実験ではフェンタニルとオキシコドンは嘔気・嘔吐を示さないが、がん患者は嘔気、嘔吐を引き起こしやすい状況にあることから、これらが誘因となって嘔気、嘔吐を引き起こすことも考えられます。特に、腎機能障害、化学療法や放射線療法の施行中または施行後の患者さん、高齢者は嘔気、嘔吐が起こりやすいことが知られています。オピオイドの投与開始時や増量時に吐き気が生じやすく、通常１～２週間で耐性が形成されて消失することが多いです。

オピオイドによる副作用「嘔気」の対策

オピオイドによる嘔気の発生機序にあわせた制吐剤の投与を行います。嘔気、嘔吐はその後のオピオイド内服の継続を困難にさせることがあるので予防的に制吐剤を投与することも大切です。オピオイド開始時に定期的に制吐剤の使用をした場合には投与後１～２週間で減量・中止することを検討し、長期投与にならないようにします。制吐剤の種類としては抗ドパミン薬（中枢性、末梢性→消化管運動亢進薬）、抗ヒスタミン薬、マイナートランキライザーなどがあります。

①中枢性ドパミン薬

• プロクロルペラジン（商品名：ノバミン）錠剤・注射剤

CTZに作用する薬剤。原因の約90％はCTZが関与してくるので制吐剤の第一選択です。長期に使用すると錐体外路症状がでる可能性があるので減量・中止が必要です。副作用として眠気もあります。

②末梢性抗ドパミン薬

• メトクロプラミド（商品名：プリンペラン）錠剤・注射剤
• ドンペリドン（商品名：ナウゼリン）錠剤・座薬

胃内容物貯留・腸管運動抑制が原因となって嘔気、嘔吐がおこる場合には、消化管運動亢進作用を持つ薬を投与する。食事の時や食後に嘔気が生じている（食事が原因）場合は、食事の時間がモルヒネの最高濃度到達時間に重ならないような工夫も必要です。

③抗ヒスタミン薬

• ジフェンヒドラミン・ジプロフィリン（商品名：トラベルミン）錠剤・注射剤
• ヒドロキシジン（商品名：アタラックスP）錠剤・注射剤

オピオイドによる前庭器を介したCTZへの間接的刺激が原因となっている場合はその場合は抗ヒスタミン薬が有効です。体動時にふらつき感を伴った乗り物酔いのような吐き気の場合です。副作用として眠気があります。

④マイナートランキライザー

ロラぜパム（商品名：ワイパックス）錠剤

心因性の場合に使用。抗不安薬であるがワイパックスは活性代謝物がないので肝機能が悪い場合も使用可能です。
また、この他にオピオイドローテーション（モルヒネからオキシコドンまたはフェンタニルに、オキシコドンからフェンタニルに変更）や投与経路の変更（経口投与を持続静注・持続皮下注に変更）も検討します。

オピオイド副作用：嘔気の看護

嘔気、嘔吐の観察を行います。また適切な薬剤を使用するために、どのような時に吐き気が起こるのかの観察も重要です。吐き気が改善されない時はこのような点を注意しながら観察して、必要時は医師に報告していきましょう。嘔気はオピオイドを続けて内服することを困難にしてしまう副作用です。患者さんには1～2週間で改善されることを説明し不安の軽減に努めます。また、オピオイドの副作用以外の原因で嘔気が起こっていることもあります。例えば便秘などがないかも注意していくことが必要です。

オピオイド副作用：眠気

モルヒネは高用量で中枢神経系機能を抑制して、眠気、気分の変化、精神機能の低下をもたらします。鎮痛用量で眠気を引き起こすことは少ないのですが、投与初期、増量時、過量投与時、高齢者や全身衰弱の強い患者さんや化学療法・放射線療法の治療中または施行後の患者さんなど役20%で眠気がみられることがあります。この眠気は日常生活に支障のない程度であることがほとんどで、1日中ねむり続けることはありません。しかし、痛みから解放されたことで今までの睡眠不足から眠気が強くなることもあります。オピオイドによる眠気は多くの場合、1週間以内に消失しますが、オピオイドの量が適切でない（過量投与）場合や、オピオイドに感受性が高く常用量でも用量が多くて出現することがあります。

オピオイド副作用：眠気の対策

比較的早く耐性が形成されることから、増量せず３～４日間続けていると消失しますが、眠気が強く起こった場合はまず減量します。過量投与の場合はオピオイドを痛みが出現しないように注意して減量していきます。減量の目安は投与量の30～50%の量を目安として検討します。また、１日の投与回数を増やして１回の用量を減らして対応しても良いです。傾眠傾向が続く場合は、オピオイドローテーション（モルヒネからオキシコドンまたはフェンタニルに、オキシコドンからフェンタニルに変更）を検討します。眠気に対する薬物治療には、メチルフェニデート（リタリン）やカフェイン、安息香酸ナトリウムカフェインなどがあります。これらの薬物には覚醒作用があり、眠気に対して有効です。カフェインなどは手軽にコーヒーやお茶などからも摂取することができるので、コーヒーやお茶が好きな患者さんで軽い眠気であれば飲むことで対応できます。

オピオイド副作用：眠気の看護

オピオイドの投与を開始する前に患者さんに、眠気が出るが1週間程で消失することを説明し不安の軽減に努めます。減量が必要なのかを検討するためにも、どの程度の眠気なのかを観察しましょう。特に高齢者では眠気が強く出ることもあり、転倒などに注意することも必要です。

まとめ

オピオイドで痛みが緩和されても、副作用のために、「飲む前よりつらくなった」「オピオイドはもう飲みたくない」という気持ちを患者さんが抱いてしまったら、オピオイドと投与を続けることが難しくなってしまいます。オピオイドの初回投与前、増量時には副作用が生じる可能性があること、きちんと対策をすれば防止できることをあらかじめ患者さんにきちんと説明し、適切な副作用対策をはじめから行っていくことが重要です。副作用の出方によってはオピオイドの量や種類を調整することもあるため、ベットサイドでの看護師の観察は重要です。患者さんによっては副作用が生じていても医療者への配慮などから我慢してしまう場合もあります。看護師が医師への橋渡し役となって患者さんの状態を伝えていくのも重要な役割となります。