看護師に必要な観察力の磨き方～観察不足にならないポイントとは～

看護師として毎日行う患者の観察とSOAPでの看護記録。観察も看護記録も絶対的な答えがないので、なかなか難しいですよね。新人のうちは観察不足だよ！なんて怒られることもしばしば。一体なにを観察して、何を記録に残せばいいのか。この記事では看護師が看護業務で観察すべき点・記録すべき内容に視点をおいてまとめてみました。

看護の観察点と看護記録（SOAP）の書き方がわからないとき

看護師として働いていたら、避けて通れないのが患者の観察とSOAP形式の看護記録です。

SOAP記録の基礎は下記の記事にまとめています。

	【看護記録】SOAP：基礎からわかるSOAP記録の書き方【カルテ】 看護記録SOAP（ソープ）は、看護展開における分析方法です。新人看護師や看護学生のとき、一番頭を抱えるのはSOAPの書き方・記入方法です。まずS・O・A・Pそれぞれが何の項目か、SOAPの概念や目的は 続きを読む

この観察と記録のふたつあってこそ、看護師の仕事が成り立っているじゃないかっていうくらい、看護師にとって重要な業務内容になります。

看護記録は法的文書でもあり、看護師が患者の何を観察していたのかを残す証拠にもなります。

新人看護師さんだったり、看護師としてブランクがあったり、部署がかわったりすると、結構観察点や看護記録（SOAP）の書き方が分からなくなったりします。

何を記録したらいいのかわからないのは、看護師として自分が何を観察したらいいのかわからないからです。

何を看護記録に残したらいいのかわからないから、記録も遅くなるし、早くならない。

目の前にいる患者の何を見るべきか判断できないと、正しくて早い看護記録（SOAP）は書けません。

看護師として、観察不足とならないよう、絶対的に何を観察しておくべきか、以下にまとめています。

患者の現在治療している疾患そのものの観察

受け持ち患者さんの現在治療している疾患は何ですか？

入院時の診断名となる疾患でもよいですが、医師がその患者の「何を」治療しようとしているのか、タイムリーに知っておく必要があります。

肺炎で入院しても、入院中に肺炎が軽快し尿路感染を発症した場合、現在の治療対象の疾患名は「尿路感染」になります。

看護師は常に、その患者が何のために入院してまで治療しているのか知っておく必要があります。

そのためには医師の診察記録や医師指示を見る癖をつけておかないといけないですね。

先ほどの例でとれば、肺炎で入院して肺炎が経過し、尿路感染を発症したなら、観察項目は呼吸状態より尿路感染に関するものになってきます。

尿がしっかりでてるのか、尿の色や性状はどうか、発熱はどうか、水分はとれているか・・。観察項目がかわってくるわけですね。

もし脳梗塞の患者なら、脳血管疾患に関する症状をみていないと観察不足ということになりますよね。

今現在、治療対象になっている疾患とその観察項目をおさえて、観察+看護記録するようにしましょう。

現在行っている治療に伴う観察

上記の続きです。

現在行っている治療（内服、点滴、処置もろもろ）に対しての観察と看護記録は行うようにしましょう。

例えば褥瘡に対して処置を毎日行っているなら、デイリーな褥瘡の観察と看護記録が大切になってきますし、

治療のため使用する薬剤の効果が出ているか、マイナスな副作用がでていないか観察する必要があります。

発熱して解熱剤を使用する患者なら、解熱剤使用前に血圧をはかり、ショックを起こさない状態かを観察しますよね。

解熱剤を使用したあとは、解熱がはかれているかこまめに検温して体温調整を助けてあげる必要があります。

降圧剤を内服している患者なら、実際にどれくらい血圧に対して効果がでているか、客観的な観察がいりますね。

血圧の変動や、本人の自覚症状とか。

これらは治療に伴う観察点の変化です。

治療を行うことで、患者に起こりうることをしっかり観察して記録に残しましょう。

治療のために挿入及び装着している医療器具類に関する観察

これ、とても大切です。

入院している患者さんは、私生活で装着しないようなものをいろいろ装着していますね。

酸素マスク、尿カテーテル、持続点滴とかいろいろ。入院している患者ならではの医療機器がたくさん使用されています。

ですがこれらの治療に必要な医療機器は、本来体にとって異物であるようなものがほとんどです。

からだにとっては本来不要なものだけど、病気だから仕方なしにつけているもの。

だからちゃんと観察して対策してないとトラブルのもとになります。

例ですが、尿カテーテル。突然つまったり、抜けたり、尿カテーテルと皮膚との摩擦により起こる皮膚トラブルなども怒りますし、尿路感染の原因にもなります。

酸素マスクは何かのひょうしに抜けたり、知らない間に家族が調整して酸素量が増減したりしていることもあります。本当にあるんですよ、ときどき。

点滴ルートはどこで閉塞し、どこで漏れているかわかりません。

排液ドレーンはしっかりつながっているでしょうか？

これらを見落として医療事故が起こった場合、観察を怠った看護師の責任と言われても過言ではありません。

患者につながっているものすべて、しっかりひとつひとつ観察しておかないと、事故のもとになります。

医療機器にかこまれた患者さんばかり見ていると、なんだかその光景に慣れてしまって、つい見落としてしまう医療機器の観察ですが、治療のために本来体についていないはずものは、必ず観察するようにしてください。

患者個々のレベルから考えられる問題と観察

担当の患者さんの、意識レベル・認知レベル・ADLレベルなど、患者独特の個性はなんでしょうか。

看護の世界でいう患者の「個別性」ですね。

個別性っていったて、患者だって人間なんだから千差万別でしょ！ってなりますね。

看護師として患者の個別性のうち、何を観察点にすべきか。

それは

患者の個別性によって起こりそうな事故や治療の必要性が考えられるとき

だと思います。

認知症とひとことで言っても、点滴を自己抜去してしまうような危険行動系の認知症なのか、それともひとりでひょこひょこ歩いてどこかへいってしまい転倒転落するタイプの認知症か、看護師がその患者の個別性に合わせて観察する点は患者の個別性によって違います。

危険行動を起こしそうな認知レベルやADLレベル。

もしかしたら急変になりそうな意識レベル。

治療や看護につながりそうな患者の個別性はすべて観察点であり、看護記録の対象です。

看護記録は法的記録であることを忘れないで

看護記録は法的証拠能力があり、常に正確な記載を求められているものです。

慣れないうちは、いろいろなことを書きたくもなりますが、主軸はまず「患者の安全な治療」です。

安全な治療に関することはすべて看護師として観察すべき点ですし、記録すべき内容なんですね。

患者さんは何の疾患のために治療をおこなっているんでしょうか。

疾患の症状と、治療に伴って起こる患者の変化は何が考えられるでしょうか。

患者が安全な治療を受けられなくなるような危険因子は何でしょうか。

これらはすべて看護師が観察すべき点であり、看護記録に残すべき点です。

つまり、「看護師としてここちゃんとみましたよ！対策しましたよ！」っていう証拠。

もし医療事故などが起こって、上記にまとめているような観察点をあなたが記載していないかった場合、

看護師として仕事をしていた証拠がないため、裁判に負けてしまうことだってあります。

だから、絶対これだけは観察と記録をしておこう！っていうポイントだけは忘れないようにしましょう。