看護記録

看護過程「アセスメント」の書き方～症例からわかるアセスメントのコツ～



シンママナースの マリアンナ です。

看護師になると必然な看護記録で重要なポイントとなる「アセスメント」。これが慣れるまでなかなかうまくアセスメントできない。でもアセスメントって、書き方に一定のルールがあるんです。当記事で紹介するアセスメントの３つのコツをおさえれば、アセスメントの書き方がイメージできるようになります。

 

 



看護過程におけるアセスメントの役割

看護師になるなら、絶対理解しておかないといけない「看護過程」と「アセスメント」。

看護過程とは、看護を実践する方法論のひとつです。簡単に言ってしまえば「看護の流れ」のことです。

看護師が患者と関わるときに踏むべきステップのようなもので、構成は以下のように５段階になっています。

看護過程の構成

①アセスメント

アセスメントとは、精神的側面、身体的側面、社会的側面、霊的側面等、多角的側面から患者の情報収集し、分析したものです。

アセスメントの際は、以下の３つの視点から患者の分析を行います。

  • 現在の状況を表す現状
  • 現状が起こっている原因
  • 現状から今後考えられる成り行き

 

②看護問題の明確化

①でアセスメントを行うと、患者が持つ「看護問題」が浮かび上がります。

ここで看護師が対応すべきその看護問題を明確にし、リスト化します。

 

③看護計画の立案

②で看護問題を浮かび上がらせたら、その看護問題に対して看護目標を設定し看護計画を立てます。

 

④看護実施

③で立案した看護計画を実施します。

 

⑤評価

④で実施した看護計画を評価して、看護目標を達成できればさらにステップアップした看護計画に変更したり、計画を終了させます。

看護計画がうまくいかなかったときは再度①のアセスメントに戻り、情報収集をし直して、看護計画を修正します。

 

 



看護過程の「アセスメント」ってなに？

アセスメントは患者と出会ったときから始まっている

看護過程におけるアセスメントとは、看護過程において一番初めに行う「看護の始まり」です。

看護師が患者と出会ったときからすでにこの①アセスメントの工程は始まっています。

看護師にもなると職業病か、患者と初めて会うときは、そのひとが持つ病気に関連した情報をおのずと収集してしまいます。

 

肺炎で入院してきた患者と初めて会うときは、顔色やチアノーゼの有無、呼吸状態など見た目で判断できる情報を収集しながら、患者と会話を始めます。

実はもうこの地点で看護師は十分情報収集を始めており、頭のなかで「この顔色だったら急を要する処置はいらないかな・・」「呼吸リズムがおかしいし、先にSPO2とかバイタルサインをはかったほうがいいかな」とか判断していたりするんです。

 

もうこの流れそのものが実は、情報収集とアセスメントなんです。

 

アセスメントの概要とわかりやすい考え方

アセスメント（assessment）とは、英語を直訳すると「査定」とか「評価」という意味があります。査定とは物事を調べてそのコンディションやレベルについて決定することです。

看護におけるアセスメントの意味は、前述でも述べた通り「情報収集と分析」です。言い方を変えると、「看護師が五感で得た情報から考えた内容」でもあります。

アセスメントとは、看護師の考えそのものといってもいいかもしれません。

 

看護師は患者の看護問題をあげ、看護計画・実施する責任があるので、

アセスメントをするときは

「現在の状況を表す現状」「現状が起こっている原因」「現状から今後考えられる成り行き」

の３つの構成を基盤にして考察するとよいでしょう。

看護問題をあげるためには、現在の状況とともに今後考えられる「成り行き」が説明できないとダメですし、

現状が起こっている原因がわかっていないと、個別性がある看護問題の抽出や看護計画立案ができません。

 

むしろ患者のこの３つの状況を把握できていないと、アセスメント以降の段階へいくときにつまづいたり、看護計画がうまくいかなかったりします。

 



症例から学ぶアセスメントと看護記録1

呼吸機能が低下している患者の症例アセスメント：看護記録の例

 

S:　息苦しい感じがするんです

 

O:　白色痰中等量認める

手の爪床チアノーゼあり

バイタルサインはフローシート参照

 

（フローシートのバイタルサイン）

R36回　SPO2 93％

 

アセスメントのポイント
1：異常の兆候がみられること・・・（現状）
2：痰が貯留していること・・・（原因）
3：活動のためのエネルギーがないこと・・・（現状）
4：ガス交換ができていないこと・・・（現状）
5：状態が悪化する可能性があること・・・（今後のなりゆき）

 

A:　ガス交換不良認め4）、痰貯留の可能性があり2）、状態変化している。1）

　　　今後呼吸状態が増悪する可能性があり5）、身の回りのことがセルフケアできない状態3）である。

※各下線番号は、上記のアセスメントのポイントと連動

 

P:　医師へ報告、指示を仰ぐ

排痰法実施

床上で排泄介助行う

体位の工夫と介助を行う

 

解説

この症例では、呼吸状態が悪くなってきた患者さんを取り上げています。

看護記録のA:アセスメントに記載された内容は、前述で述べたアセスメントに必要な３つのコツ

「現在の状況を表す現状」「現状が起こっている原因」「現状から今後考えられる成り行き」

を網羅できています。

現在の状態と、その考えられる原因と、今後考えられる成り行き。アセスメントの柱のようなものです。

 

看護師の思考過程すなわちアセスメントとは、思考の中心が「問題解決思考」である必要があります。多くの病院で取り入れられる看護展開の方法が、「POS」などの問題解決思考の看護方法を取り入れているからです。

POSについてはこちらの記事に詳細を記載しています。

【看護記録】POSとは～POSがわかる5つのカテゴリーとは～ この記事では看護記録「POS」について説明しています。看護は何を焦点にして展開していくの？何を枠組みにして、どのように患者を捉えて看護計画を立案・実行していくべきなの？看護展開の基礎となるPOSと、P

 

看護問題を中心としたアセスメントができてくれば、おのずとそれに伴った看護計画がでます。

例文中「A:身の回りのことがセルフケアできない状態」であれば、P：プランには「 床上で排泄介助行う・体位の工夫と介助を行う」という計画があがっていますね。

アセスメントに現在の患者から考えらえる問題をあげられれば、看護計画はすっとあげられます。

 

アセスメントは、いかに問題にフォーカスし、その問題の原因をふまえて今後の展開を予測できるかがとても重要なんです。

 

 



看護過程「アセスメント」の書き方～症例からわかるアセスメントのコツ～ まとめ

アセスメントに慣れず、まだアセスメントがうまくできないときでも、以下のアセスメントの３つのポイントをおさえることが大切です。

アセスメントの書き方のコツは、

  • 「現在の状況を表す現状」
  • 「現状が起こっている原因」
  • 「現状から今後考えられる成り行き」

をふまえることです。

 

上記の３つをふまえてアセスメントを考えていくようにすれば、問題志向型システムに基づいて、問題にフォーカスしたアセスメントができるようになります。

アセスメントがある程度ものになるまでは、基礎知識の積み重ねと繰り返しのトレーニングにつきます。

今はアセスメントが苦手。アセスメントができない。って落ち込むことがあっても、次第にコツがつかめるようになります。

RECOMMENDこちらの記事も人気です。